Formulář — PoOperaci.cz

Jak Vás můžeme kontaktovat?

Stačí jméno a telefon — ozveme se Vám do 24 hodin.

Jméno a příjmení Vyplňte prosím jméno a příjmení.

Telefon Vyplňte prosím telefonní číslo.

E-mail (nepovinné) Zadaný e-mail nevypadá platně.

Vše nepovinné — co nevyplníte, probereme po telefonu.

Jde o operaci, nebo úraz? (nepovinné)

Operace Úraz Jiné

Jaká část těla je postižena? (nepovinné)

Datum operace nebo úrazu (nepovinné)

Nepovinné — dokumentaci můžete dodat i později.

Máte propouštěcí zprávu? (nepovinné)

Ano Ne

Propouštěcí zpráva nebo fotografie (nepovinné) Vybrat soubor PDF nebo fotografie

Nepovinné — pomůže nám ale připravit se na konzultaci.

Co Vás nyní nejvíce trápí? (nepovinné)

Jaké otázky chcete zodpovědět? (nepovinné)

Máte již domluvenou rehabilitaci? (nepovinné)

Bez souhlasu nemůžeme formulář zpracovat.

✓

Nejpozději do 1 pracovního dne Vás budeme kontaktovat.

Pokud bude služba pro Vaši situaci vhodná, domluvíme termín konzultace.

Náhled potvrzovacího e-mailu

Od:PoOperaci.cz <info@pooperaci.cz>

Komu:…

Předmět:Potvrdili jsme přijetí Vašeho formuláře

Dobrý den,

děkujeme za Vaši důvěru. Váš formulář byl úspěšně přijat. Nejpozději do 1 pracovního dne Vás budeme kontaktovat.

Pokud bude služba pro Vaši situaci vhodná, domluvíme termín konzultace.

PoOperaci.cz